Skręcenie stawu skokowego to jedna z bardziej popularnych kontuzji z którą pacjenci pojawiają się w gabinecie fizjoterapeuty. Może ona się przydarzyć podczas uprawiania sportu, ale również przy nieostrożnym schodzeniu ze schodów lub krawężnika.
Co zrobić gdy przydarzy nam się taka kontuzja?
Kiedyś standardem przy ostrych urazach był protokół PRICE czyli
P-PROTEC, ochrona miejsca urazu
R-REST, odpoczynek
I-ICE, lód
E-ELEVATION, uniesienie kończyny
W ostatnich latach pojawiły się pewne kontrowersje związane z tym protokołem. Najwięcej wątpliwości wzbudzają dwa elementy: lód i odpoczynek.
Najnowsze badania sugerują, że stosowanie lodu spowalnia rozwinięcie się stanu zapalnego, który jest potrzebny do prawidłowego gojenia się tkanek. Jeśli będziemy zatrzymywać stan zapalny poprzez stosowanie ujemnych temperatur możemy wydłużyć powrót do pełnej sprawności. Warto zaznaczyć, że duże znaczenie w stosowaniu lodu na miejsce urazowe ma temperatura poniżej 0º, sugeruje się, że korzystne działanie może mieć używanie chłodziw, które nie doprowadzą do obniżenia temperatury tkanki poniżej 18º. Podsumowując, jeśli chcemy stosować terapię zimnem na świeże urazy skrętne stawu skokowego wybierzmy zimną wodę lub wodę z kostkami lodu.
Drugą szeroko omawianą kwestią jest unieruchomienie. Do nie dawna stosowano gips praktycznie u każdego pacjenta po skręceniu stawu skokowego. Obecnie uzależnia się usztywnienie od stopnia urazu. W naszym gabinecie stosujemy tapy, które mają za zadanie ustabilizować staw skokowy i zmniejszyć obrzęk. Jeśli zachodzi potrzeba unieruchomienia ze względu na masywne uszkodzenia więzadłowe można zastosować odpowiednio dopasowany stabilizator lub sztywny but. Zaletą tego typu zaopatrzenia jest to, że można je czasowo ściągać do zabiegów rehabilitacyjnych i do ćwiczeń.
Ze względu na te zmiany w postępowaniu w ostrych urazach stawu skokowego zaproponowano nowy protokół postępowania MEAT.
M-MOVMENT
Kontrolowany bezbolesny ruch zwiększa przepływ krwi w rejonie uszkodzenia powodując lepsze odżywienie i odprowadzenie obrzęku. Odpowiednio dobrana dawka ruchu będzie stymulowała włókna kolagenowe do regularnego ułożenia, wpłynie to na jakość kształtującej się blizny, stanie się ona bardziej ruchoma i elastyczna. Ważne żeby indywidualnie dobrać zakres ruchu w którym pacjent może ćwiczyć, zbyt duże obciążenia, mogą doprowadzić do niestabilności i nawracających skręceń.
E-EXCERCISE
Odpowiednio dobrane ćwiczenia, przyspieszą powrót do pełnej sprawności. Będą miały na celu stopniowe zwiększenie zakresu ruchu oraz siły mięśniowej. Bardzo ważne jest korygowanie wzorca chodu tak by zmniejszyć powstawanie kompensacyjnych napięć w ciele.
Po ustąpieniu objawów bólowych powinniśmy pod okiem fizjoterapeuty wrócić do pracy nad naszą priopriocepcją czyli czuciem głębokim. W momencie skręcenia stawu skokowego dochodzi do zaburzenia wysyłania sygnałów nerwowych z więzadeł stopy do mózgu. Czyli idąc krawężnikiem możemy ponownie skręcić kostkę nawet lekko tracąc równowagę ponieważ mamy słabszą kontrole mięśniowo- powięziową. Dlatego tak ważne są, oprócz odpowiedniej terapii mięśniowo- powięziowej ćwiczenia na niestabilnym podłożu (bosu, dysk sensomotoryczny). Nasz mózg, mięśnie i powięź muszą się od nowa nauczyć jak mają reagować na chwilowe utraty równowagi np. spadając z krawężnika.
A-ANALGETICS
Gdy ból po kontuzji jest duży możemy stosować leki przeciwbólowe, ważne żeby były to leki przeciwbólowe, ale nie przeciwzapalne. Należy pamiętać by nie stosować ich w nadmiarze ból jest informacją, którą kierujemy się w terapii jeśli będzie nadmiernie stłumiony możemy zastosować zbyt duże obciążenie dla gojącej się tkanki.
T-TREATMENT
Pracę z pacjentem po urazie możemy zacząć praktycznie od razu. Nawet przy masywnych uszkodzeniach jeśli zalecone jest unieruchomienie fizjoterapeuta może zdziałać bardzo wiele. W takich przypadkach wykonuje się zabiegi z dala od miejsca urazu, na przykład praca z przeponą i układem limfatycznym będzie usprawniała odprowadzanie obrzęku. Bardzo ważnym aspektem w terapii jest wyrównywanie napięć powstałych w wyniku urazu. Już pierwszy nieprawidłowy krok wiążący się z utykaniem będzie prowadził do powstawania kompensacyjnych napięć, w przyszłości mogą one doprowadzić do bólu kolana lub biodra, którego nie będziemy kojarzyli z dawno przebytym skręceniem kostki. Najważniejsze aby odzyskać prawidłowy wzorzec chodu.
Protokoły postępowania po rożnego rodzaju urazach to tylko ogólne wytyczne. Bardzo ważne w postępowaniu po skręceniu stawu skokowego jest jego dostosowanie do stopnia uszkodzenia. Czy da się to stwierdzić bez badań obrazowych? Oczywiście nigdy nie mamy stuprocentowej pewności, ale są pewne objawy, które będą nam sugerowały jak duże jest uszkodzenie więzadłowe.
Jeśli nie jesteśmy w stanie w ogóle obciążyć nogi, pojawia się bardzo duży obrzęk i bolesność należy zaopatrzyć się w kule i zrobić kontrolne RTG w celu wykluczenia złamań lub pęknięć kostnych. Zazwyczaj korzystamy z dwóch kul, chód o jednej kuli będzie pogłębiał nieprawidłowy wzorzec chodu.
Pamiętajcie zatem nie zawsze konieczne jest zdjęcie RTG, jeśli jesteście wstanie obciążać nogę możecie to robić do granicy bólu i jak najszybciej udajcie się do fizjoterapeuty bądź lekarza.
W kolejnym artykule pokażemy przykładowe ćwiczenia jakie można stosować po skręceniu stawu skokowego.
- Barelds, Krijnen, van de Leur, van der Schans, Goddard „Diagnostic Accuracy of Clinical Decision Rules to Exclude Fractures in Acute Ankle Injuries: Systematic Review and Meta-analysis’’. J Emerg Med. 2017 Sep
- Michelle Jenkin, MS, ATC, Michael R. Sitler, EdD, ATC, FNATA, John D. Kelly„ Clinical Usefulness of the Ottawa Ankle Rules for Detecting Fractures of the Ankle and Midfoot’’.J Athl Train. 2010 Sep-Oct;
- Bleakley CM et al. „Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial”. BMJ 2010, 340
- Hubbard TJ et al., „Does Cryotherapy Hasten Return to Participation? A Systematic Literature Review.” J Athl Train. 2004 Jan-Mar; 39(1): 88–94
- Janczyk, Wiecheć „POLICE protokół postępowania pourazowego” Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja 2017 Grudzień